附件

生态节地葬法奖励申请表

申请人

填写有

关资料	逝者姓名： 逝者性别：

逝者籍贯： 逝者户籍所在地：

逝者居民身份证号码：

逝者出生日期： 逝者逝亡日期：

逝者拟安葬墓地：

申请人居民身份证号码：

申请人姓名： 与逝者关系：

联系电话： 联系地址：

本人承诺以上所填资料信息真实、有效，并愿意承担相应责任。

申请人签名： 年 月 日

相关部门审批意见	公墓意见

（盖章）

年 月 日
县殡葬服务所审核意见

（盖章）

年 月 日
县民政局审批意见

（盖章）

年 月 日
备注	此表一式两份，由县殡葬服务所和受理申请的公墓存档。