连南板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目（一标）“8·24”一般高处坠落事故调查报告
连南板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目（一标）“8·24”一般高处坠落事故调查报告
连南瑶族自治县人民政府事故调查组
2023年7月
目 录
一、事故有关情况和直接原因 ......................................... 2
（一）事故单位基本情况 ............................................. 2
（二）连南瑶族自治县板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目（一标）项目
主要建设内容....................................................... 3
（三）合同签订情况.................................................. 4
（四）项目日常管理情况...............................................4
（五）事故发生经过...................................................6
（六）事故现场勘察情况...............................................6
（七）人员伤亡情况及直接经济损失.....................................8
二、事故应急处置及评估情况...........................................8
（一）事故信息接报及响应情况.........................................8
（二）事故现场应急处置情况...........................................9
（三）医疗救治和善后情况.............................................9
（四）事故应急处置评估..............................................10
三、事故原因分析....................................................10
（一）事故直接原因..................................................10
（二）事故间接原因..................................................11
四、有关责任单位存在的主要问题......................................11
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..............................12
（一）对有关单位的处理建议..........................................12
（二）对有关责任人的处理建议........................................13
六、事故主要教训....................................................14
七、改进措施建议....................................................14
（一）牢固树立安全发展理念，严格执行党政领导干部安全生产责任制.......14
（二）依法及时如实报告事故，严格执行生产安全事故报告要求.............15
（三）行业部门严格履行尽责，加强监督检查.............................15
2023年3月9日县安委办收到《清应急举报投诉〔2023〕2号》函后，立即组织寨岗镇人民政府、县水利局、县应急管理局到县板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目（一标）项目部开展调查，经初步调查核实“2022年8月24日上午8:30分左右，在县板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目（一标）牛塘林场至寨岗镇铁屎坪交界处（DN600主管道K5+106M），发生1起挖掘机连同驾驶员一起从边坡顶部坠落至约高差5米的边坡底部道路上的高空坠落事故，造成挖掘机驾驶人刘某受伤，事故发生后广东省水利水电第三工程局有限公司未按规定上报事故情况。”2023年3月29日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经县人民政府同意，成立以县委常委、常务副县长为组长，应急、监察委、住建、人社等单位组成的连南瑶族自治县“8·24”县板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目（一标）一般事故调查组（以下简称事故调查组），依法对事故开展调查处理。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施建议。
经事故调查组认定，连南“8·24”县板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目（一标）事故是一起一般生产安全责任事故，事故发生后广东省水利水电第三工程局有限公司瞒报。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况。
1.连南瑶族自治县水利事务中心，《事业单位法人证书》统一社会信用代码：12441826MB2D45001Q,类型：县水利局管理的公益一类事业单位，法定代表人：曾某雄，住所：***。宗旨和业务范围：为水利事业发展提供技术支持和服务保障。负责全县河长制、河道、水资源、水土保持、农村水利、农村饮水安全、水利水电、移民、水利信息、供给水、县城及镇级污水处理、再生水利用的行业监督等水利事务性工作。
2.广东省水利水电第三工程局有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91441900198029270C，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：曾某成，注册资本：人民币叁亿伍仟万元，成立日期：1987年1月23日，营业期限：长期，住所：***。经营范围：建设工程施工；测绘服务；水力发电。一般项目：对外承包工程；园林绿化工程；金属结构制造；金属结构销售；以自有资金从事投资活动；集贸市场管理服务；机械电气设备制造；机械电气设备销售；水资源专用机械设备制造；机械设备销售。建筑业企业资质类别及等级：公路工程施工总承包一级；水利水电工程施工总承包一级；机场场道工程专业承包二级。
3.广东南力工程建设管理有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91440605733118903Y，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：冯某，注册资本：人民币壹仟壹佰万元，成立日期：2001年11月9日，营业期限：长期，住所：***。经营范围：一般项目：工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）。许可项目：各类工程建设活动；建设工程监理；水利工程建设监理。专业等级：水利工程施工监理甲级；水土保持工程施工监理乙级。
4.阳山县华悦机械租赁有限公司，《营业执照》统一社会信用代码：91441823MA5112M91D，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈某平，注册资本：人民币伍佰万元，成立日期：2017年11月15日，营业期限：长期，住所：***。经营范围：机械设备租赁及其技术咨询服务，货物装卸服务，道路货物运输，土石方工程承接。
（二）连南瑶族自治县板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目（一标）项目主要建设内容。
项目总投资97397398.4元，项目于2022年1月1日正式开工。项目内容主要包括：
1.新建板洞水库至连南县城输水主管，总长度23.741km；
2.对板洞水库引水隧洞进行抢险加固；
3.在新建输水管道取水口附近新建1座沉砂池；
4.在原牛塘水厂供水主管铁屎坪村南侧约0.7km现状减压池处分设支管至白水坑水池；
5.在输水主管白斤洞村旁接8.188km输水管至蜈蚣田；
6.供水管网改造包括更换旧输水管；
7.新建管道与旧管设2处互联互通，建设1#、2#和3#减压池；
8.牛塘水厂改造包括管理房装修及新建进厂道路。
（三）合同签订情况。
连南瑶族自治县水利局是项目主管部门。连南瑶族自治县水利事务中心是项目建设单位。广东省水利水电第三工程局有限公司通过招标方式承建连南瑶族自治县板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目（一标）工程。项目建设单位委托广东南力工程建设管理有限公司对工程进行监理。广东省水利水电第三工程局有限公司于2022年3月与阳山县华悦机械租赁有限公司签订设备租赁合同，约定连人带机方式租借施工设备。2022年8月阳山县华悦机械租赁有限公司法人代表陈某平临时聘请刘某连人带机到现场施工，刘某与阳山县华悦机械租赁有限公司没有签订书面合同。
（四）项目日常管理情况。
1.项目主管部门：连南瑶族自治县水利局。
主要领导召开项目例会及到现场开展督导检查。
2.建设单位：连南瑶族自治县水利事务中心。
组 长：曾海雄
副组长：房一贵
成 员：江 涛、邓莉珊、房二单三贵
现场施工员：陈国强、张月清、沈少杰
成立项目建设和安全生产组织架构，有制定施工现场安全管理、事故应急救援预案、施工用电、消防安全等安全生产管理制度。不定期组织监理、施工、设计等单位召开工地例会，每月不少于1次，2022年共计召开16次列会，开展督导检查100多次。
3.施工单位：广东省水利水电第三工程局有限公司。
项目部经理：季骅
项目部副经理：吴光斌
项目总工程师：徐志红
专职安全员：刘洲源、任元林
施工现场有成立项目施工管理组织机构，有明确的人员职责分工，现场主要管理人员配备及人员资质基本满足工程施工要求。施工单位有制定安全生产责任制度、安全操作规程及应急处置预案，有进行安全技术交底和三级安全教育。
4.监理单位：广东南力工程建设管理有限公司。
总监理工程师：傅文林
监理工程师：王乐义、李向阳
监理员：赵祥、庞海玲
施工现场有成立项目监理机构，有明确的人员职责分工，现场监理人员配备及人员资质基本满足工程监理要求。有根据监理合同要求，对施工现场质量、安全情况开展巡视、旁站并定时召开监理例会。有对进场设备及操作人员资格证书进行审验。
（五）事故发生经过。
2022年8月24日星期三上午8时许，在连南瑶族自治县板洞食用水工程双主管及供水管网改造项目牛塘林场至寨岗镇铁屎坪交界处（DN600主管道K5+106m处），挖掘机驾驶员刘某因在23日挖掘机施工挖断牙簧，24日早上约7：30驾驶挖掘机停放至约30度的临时施工道路边坡边缘位置（由于临时施工道路一侧埋管作业）叫吴某命（广东省水利水电第三工程局有限公司钢管焊接班组人员，具有特种作业人员操作证，发证时间：2020年8月13日，发证单位：清远市应急管理局，有效期六年）帮忙焊接挖掘机挖斗牙簧，刘某站在挖掘机履带上操作挖掘机，导致挖掘机突然侧翻，挖掘机连同刘某本人一同从边坡顶部坠落至约高差5米的边坡底部道路上。
（六）事故现场勘察情况。
由于事故发生时间在2022年8月24日，现场勘验离事发之日已有8个月时间，事故现场埋管作业已完成，涉事挖掘机已经吊离，事故发生的痕迹已不太明显。调查组于2023年4月12日到达事发现场进行勘察取证，同时调取了连南瑶族自治县水利部门、广东省水利水电第三工程局有限公司、广东南力工程建设管理有限公司及阳山县华悦机械租赁有限公司相关材料，并对各相关人员进行笔录问询，事发道路为未经硬底化泥路，道路坡度约30度，路宽约3m，据阳山县华悦机械租赁有限公司现场管理人员单某春反映，事发当天天气晴朗，能见度良好，并且从2022年7月至8月期间天气晴朗，降雨较少。
图1事故现场示意图：箭头1为埋管作业位置；箭头2为涉事挖掘机停放的位置和方向；箭头3为涉事挖掘机侧翻的方向。
图2事故现场照片（陈某平提供）
（七）人员伤亡情况及直接经济损失。
1.人员伤亡情况。
伤者姓名：刘某，男，29岁，身份证号码：***，户籍地址：***。目前伤者已住院治疗将近272个工作日（计算时间为2022年8月26日至2023年5月25日），结合《企业职工伤亡事故分类》（GB6441-86）4.4.2对重伤的分类，调查组认定刘某为重伤。
2.直接经济损失。
按照目前产生的医疗费用及损坏财产的价值统计，目前造成的直接经济损失约为64万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。
事故发生后，阳山县华悦机械租赁有限公司现场管理人员单某春立即拨打了120急救电话，同时立即通过电话将情况向公司法人代表陈某平、广东省水利水电第三工程局有限公司项目副经理吴某斌汇报，广东省水利水电第三工程局有限公司迅速启动应急预案。但广东省水利水电第三工程局有限公司并未将此事上报连南瑶族自治县水利事务中心和广东南力工程建设管理有限公司，也没有将情况上报主管部门连南瑶族自治县水利局和辖区镇政府（寨岗镇人民政府）。
连南瑶族自治县水利局于2023年3月9日通过县应急管理局知晓该情况，3月10日连南瑶族自治县水利局下发通知要求广东省水利水电第三工程局有限公司、广东南力工程建设管理有限公司将事件发生经过、原因、人员受伤情况及事后处理情况如实上报。3月16日广东省水利水电第三工程局有限公司以事故报告单形式将事故情况向连南瑶族自治县水利部门进行汇报。
（二）事故现场应急处置情况。
2022年8月24日上午8:45分，寨岗中心卫生院接到一电话号码为1508***1140群众来电诉：寨岗镇铁屎坪山上工地有人员受伤，需要医护人员救治。医护人员于9:40到达工地现场，经初步诊断，考虑：1.失血性休克、2.多处损伤、3.下肢开放性伤口。立即建立静脉通道、快速补液、吸氧，止血、包扎伤口并固定，考虑多处复合伤，病情较重，建议转上级医院进一步治疗，予详细阐述病情以及转运途中风险，患方表示了解后，患者及工地负责人要求转连州市人民医院，并于大约10:50到达连州市人民医院。
（三）医疗救治和善后情况。
刘某在连州市人民医院救治时根据治疗需要，阳山县华悦机械租赁有限公司积极组织十几名员工前往连州市人民医院进行献血。为更好地进行后续治疗，按刘某家属的要求，阳山县华悦机械租赁有限公司积极配合，于2022年8月26日将刘某由连州市人民医院转到医疗技术和医疗条件更好的广州医科大学附属第二医院治疗，因为疫情原因陈新平未能到医院看望刘某。目前刘某在广东省工伤康复医院接受康复治疗。
阳山县华悦机械租赁有限公司法人代表陈某平先后通过微信、手机银行转账及现金支付方式为其垫付医药费用约34万元，并于2023年3月17日到广东省工伤康复医院看望刘某。
（四）事故应急处置评估。
现场作业人员立即组织救援，第一时间拨打120急救电话，同时向阳山县华悦机械租赁有限公司法人代表陈某平、广东省水利水电第三工程局有限公司项目副经理吴某斌汇报，广东省水利水电第三工程局有限公司迅速启动应急预案，相关负责人马上赶到事发现场进行救助，应急处置工作及时有效。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
驾驶员刘某驾驶挖掘机违规停放到约30度的临时施工道路边坡边缘位置叫吴某命（广东省水利水电第三工程局有限公司钢管焊接班组人员）帮忙焊接挖掘机挖斗牙簧，吴某命明知不具备机械维修安全条件，仍冒险帮忙焊接挖掘机挖斗牙簧，同时刘某违规站在挖掘机履带上操作挖掘机是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.阳山县华悦机械租赁有限公司单位人员管理不到位，（阳山县华悦机械租赁有限公司与刘某无劳动合同关系，系阳山县华悦机械租赁有限公司法人代表陈某平临时聘请其连人带机到现场施工），进场前阳山县华悦机械租赁有限公司并未对其是否具有挖掘机操作人员资格证进行查验（事后经调查伤者刘某具有挖掘机操作证，发证时间：2020年7月7日，颁发单位山西建协职业技能鉴定中心，有效期三年），也未对其进行上岗前的安全教育和培训。
2.广东省水利水电第三工程局有限公司安全生产责任落实不到位。一是现场安全管理人员巡查不到位未及时发现存在的安全隐患；二是临时施工道路临边未设置必要安全防护和警示措施；三是对阳山县华悦机械租赁有限公司监督不到位，未对涉事挖掘机的产品合格证明及操作人员资格证进行查验。四是虽然有经刘某本人签名的安全技术交底和三级安全教育，但安全教育培训流于形式。
3.广东南力工程建设管理有限公司履职不到位，一是未认真开展及督促广东省水利水电第三工程局有限公司落实施工现场安全隐患排查；二是未严格落实进场设备及操作人员资格报验程序。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）广东省水利水电第三工程局有限公司（中标单位）与阳山县华悦机械租赁有限公司签订《设备租赁合同》明确：广东省水利水电第三工程局有限公司租赁阳山县华悦机械租赁有限公司的各种设备是以元/台班（含人员、设备及燃油费用）计算。土石方开挖工程的施工仍由广东省水利水电第三工程局有限公司组织实施，因此广东省水利水电第三工程局有限公司和阳山县华悦机械租赁有限公司均为事故发生负有责任的单位。
（二）事故发生后阳山县华悦机械租赁有限公司现场管理人员单某春立刻拨打120急救电话，由寨岗镇卫生院派出救护车把伤者送往连州市人民医院进行救治。同时，立即致电给施工单位（广东省水利水电第三工程局有限公司）项目副经理吴某斌汇报情况，而广东省水利水电第三工程局有限公司一直未将此件事情上报建设单位（连南瑶族自治县水利事务中心）及监理单位（广东南力工程建设管理有限公司），也未向当地政府、连南瑶族自治县水利局和连南瑶族自治县应急管理局报告。伤者刘某于2023年3月6日上访到市应急管理局，建设单位（连南瑶族自治县水利事务中心）、监理单位（广东南力工程建设管理有限公司）、当地政府、连南瑶族自治县水利局和连南瑶族自治县应急管理局才知晓该事故的发生，因此广东省水利水电第三工程局有限公司应当承担隐瞒事故发生的全部责任。
（三）此生产安全事故发生的直接原因是刘某操作挖掘机违规停放在山坡边（不具备机械维修安全条件）叫吴某命（广东省水利水电第三工程局有限公司钢管焊接班组人员）帮忙焊接挖掘机挖斗牙簧且违规操作挖掘机，而吴某命明知不具备机械维修安全条件，仍冒险帮忙焊接挖掘机挖斗牙簧，说明监理单位和施工单位日常安全教育培训不到位。
五、对有关责任单位及责任人的处理建议
（一）对有关单位的处理建议。
1.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由连南瑶族自治县应急管理局对广东省水利水电第三工程局有限公司、阳山县华悦机械租赁有限公司分别作出行政处罚。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议由连南瑶族自治县应急管理局对广东省水利水电第三工程局有限公司作出行政处罚。
3.建议由连南瑶族自治县水利局对广东南力工程建设管理有限公司和广东省水利水电第三工程局有限公司进行约谈，督促企业进一步压实安全生产主体责任，加强作业人员安全教育，确保施工安全。
4.连南瑶族自治县水利局、连南瑶族自治县水利事务中心和寨岗镇人民政府在监管中仍存在不足，建议连南瑶族自治县水利局、连南瑶族自治县水利事务中心、寨岗镇人民政府分别书面向县人民政府做出检讨。
（二）对有关责任人的处理建议。
1.刘某操作挖掘机违规停放在山坡边且违规操作挖掘机导致事故的发生，负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议阳山县华悦机械租赁有限公司对挖掘机驾驶员刘某给予批评教育，依照企业有关规章制度给予处分。
2.吴某命明知不具备机械维修安全条件，仍冒险帮忙焊接挖掘机挖斗牙簧，导致事故的发生，负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议广东省水利水电第三工程局有限公司对钢管焊接班组人员吴某命给予批评教育，依照企业有关规章制度给予处分。
3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议由连南瑶族自治县应急管理局对广东省水利水电第三工程局有限公司的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员作出行政处罚。
六、事故主要教训
党的十八大以来，习近平总书记高度重视防范化解重大风险，几乎逢会必讲，要求各级党委、政府把自己职责范围内的风险防控好，不让小风险演化成大风险，不让局部风险演化成区域性风险或系统性风险；要求把眼睛瞪得大大的，防止各类“黑天鹅”“灰犀牛”事件发生。这次事故根子在施工企业、监理单位思想认识上不够重视，企业单位、现场作业人员不认真不深入学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述，没有结合实际认真研究和排查身边的风险，对认识危险、规避危险和排查安全隐患的能力不足，对风险熟视无睹、视而不见，不知敬畏、不晓利害，现场作业人员麻木侥幸、自以为是，不把别人的教训当教训。
七、改进措施建议
（一）牢固树立安全发展理念，严格执行党政领导干部安全生产责任制。
寨岗镇人民政府必须以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，切实增强“四个意识”，牢固树立安全发展、依法治理理念，综合运用巡查督查、考核考察、激励惩戒等措施加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制，有效防范安全生产风险，坚决遏制重特大生产安全事故，促使本部门领导干部切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，单位主要负责人是本地区安全生产第一责任人，班子其他成员对分管范围内的安全生产工作负领导责任。
（二）依法及时如实报告事故，严格执行生产安全事故报告要求。
广东省水利水电第三工程局有限公司及其工程项目部要认真执行《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，进一步建立完善本单位的事故预防、报告及处理制度，并将制度落到实处，绝不能再有迟报、漏报、谎报或瞒报。发生事故后，要及时启动应急预案，保证应急处置和抢险救援科学合理、快速有序，最大限度减少事故损失。
（三）行业部门严格履行尽责，加强监督检查。
县水利局、县水利事务中心要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和谁主管谁负责的原则，积极主动履行监管职责。增强责任意识、大局意识，针对事故暴露的问题，认真研究总结工作，对日常监管和停复产监管作出全面细致的安排部署，认真抓好落实。对重点行业全面开展皮带通廊专项检查，摸清底数，建立台帐，跟踪整改，确保发现的隐患全部整改到位。要加强对停限产（复产)企业的监管，发挥专家作用，监督企业制定科学合理的方案，严格落实各项安全措施。要组织专家或第三方技术服务机构对事故企业进行一次全面的隐患排查，找准问题根源，指导帮助企业彻底整改、全面提升。加强监督检查，加大联合执法力度，依法依规严格查处违法违规行为，对问题多、隐患严重的企业主要负责人要进行约谈或问责，应停产停业整改的必须坚决停产停业。
