连南瑶族自治县医疗保障局2023年

法治政府建设年度报告

2023年，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平法治思想，深入学习贯彻落实党的二十大精神，严格落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025）》《连南瑶族自治县2023年法治政府建设工作要点》，扎实推进连南法治政府建设，为医疗保障领域高质量发展营造良好的法治环境。现将2023年以来开展法治政府建设的情况报告如下：

一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神和深入贯彻落实党的二十大关于法治建设重大部署情况

党的二十大报告专章论述全面依法治国，从全局和战略高度定位法治、布局法治、厉行法治，将全面依法治国摆到更加突出、更加重要的位置，为在法治轨道上全面建设社会主义现代化国家提供了根本遵循。县医保局把学习宣传贯彻落实党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，切实提高政治站位，确保医保法治建设正确方向。局领导带头深学细悟，在全局部署开展多种形式的学习贯彻活动，结合主题教育，自觉将习近平法治思想特别是习近平总书记党的二十大报告中关于法治中国建设的重要讲话论述作为学习重点内容，全面深刻领会习近平法治思想的核心要义，并不折不扣地贯彻落实到各项工作中。

二、深入学习宣传贯彻习近平法治思想和围绕省委“1310”具体部署推动法治广东建设的具体举措

县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学习贯彻习近平法治思想，深入贯彻习近平总书记对广东系列重要讲话和重要指示精神,认真落实国家、省、市医保局和省委“1310”具体部署要求，通过集中学习、自学等方式组织领导干部职工学习习近平法治思想，学习了习近平总书记法治建设重要讲话精神、《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国民法典》等相关内容。通过学习教育，进一步增强医保系统工作人员依法履行职能的意识，持续加大医保基金监管力度，进一步提升医保公共服务能力和水平。

三、2023年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责、加强法治政府建设情况

（一）加强制度建设，规范依法行政。

1.强化推进社会监督。一是启用全国医保基金举报投诉管理子系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，加强管理，进一步完善举报投诉机制，严格核查处理。二是认真宣传落实清远市医疗保障局清远市财政局联合印发《清远市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》，落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。三是持续开展我县定点医药机构违规违法使用医保基金行为和处罚情况公示，以及选取全国或省内外典型案例在政府网和微信公众号向社会公开曝光，鼓励社会监督，强化警示震慑。

2.持续深化“放管服”改革。推进医保业务不见面办理，规范经办流程、统一经办标准、优化“一站式”服务模式，优化提升窗口服务效能。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务模式，实现医疗保险、医疗救助直接刷卡、扫医保电子凭证结算。2023年1至12月，通过各医疗机构“一站式”结算平台，落实城乡低保户、孤儿、五保、特困供养人员、残疾等贫困人群医疗救助25033人次，结算支付救助资金895.10万元。线下受理各镇因病致贫及低收家庭对象申请医疗救助86宗，发放医疗救助资金242.59万元，切实兜牢民生保障底线，防止“因病致贫、返贫”。

3.加强政务公开。认真做好与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息公开工作，积极利用政府公开网站、群发短信等渠道，及时发布医疗保障政务信息、开展互动交流。

（二）强化日常巡查落实。按照《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（南医保字〔2023〕3号）安排，落实定点医药机构、医保经办和医保行政各方责任，强化医保基金监管检查常态化开展，对存在违规使用基金的医疗机构进行谈话提醒，敦促完善管理制度，补齐医保管理工作短板。一是落实行政巡查。2023年医保局局长丁卫月同志多次带队到县人民医院等医疗机构进行行政日常巡查，与医院负责人、分管副院长、医保科长等进行交流，要求围绕“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题推进基金监管集中宣传月活动并将活动贯穿全年，完善医保管理规章制度，动员全体医务人员参与医保信用承诺活动，加强人员学习培训，开展自查自纠，切实做好医保基金使用监督管理工作；二是经办稽核巡查。县社保局组织稽核人员对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。通过智能审核等方式，加强对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。在日常稽核巡查发现或接收的问题线索及时移交由医保行政部门处理；三是落实医疗机构自查自纠。全县定点医疗机构落实主体责任，建立健全医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保经办和医保行政部门审核和监督检查。

（三）强化规范执法，严格落实依法行政。

1.加强基金监管，全面提升执法能力。一是加强联动，促进部门齐抓共管。今年4月，县政府分管领导主持召开2023年基金监管第一次联席会议，切实围绕突出打击监管重点，整合资源进行工作部署，进一步形成部门工作合力。二是加大宣传，切实增强法律意识。4月开展2023年“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”主题集中宣传月活动，组织各定点医疗机构学习医保法律法规，进一步增强医疗机构医保法律意识和基金监管意识，筑牢基金安全思想防线。三是组织自查自纠、全覆盖检查、交叉检查、专项整治，补齐医保基金使用监督管理短板。印发《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（南医保字〔2023〕3号），按要求开展基金监管工作，3至4月组织定点医疗机构开展自查自纠，举办医保基金监管业务培训，提高医疗机构的纠治能力，自查退回违规医保基金2.01万元；2023年5至6月完成对全县45家定点医药机构的全覆盖检查，并在平台进行执法公示。7月份及时处理全县各定点医疗机构2022年国家医保信息平台智能监管子系统医保结算违规医疗数据68345条、退回违规使用基金68.83万元；处理病案评审发现违规病案38例，退回违规使用医保基金4.8万元，对存在违规使用基金的医疗机构进行谈话提醒，敦促完善管理制度，补齐医保管理工作短板。8月份以县医疗保障基金专项治理领导小组办公室印发《连南瑶族自治县2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，组建部门联合检查组，正在有序开展相关整治工作；9月21日积极配合清远市医疗保障局组织的交叉检查组对县人民医院进行检查（具体违规金额正在核实中）。

2.扎实开展医疗保障基金监管工作。根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》的有关规定，对2022年在国家医保信息平台智能监控子系统监控核实确认违规医保结算造成医疗保障基金损失超500元/月的三间医疗机构予以行政立案，按造成医疗保障基金损失的1.4倍共处罚金746421.26元（其中，县人医2022年病案评审和智能监控子系统违规医保结算造成医疗保障基金损失合计519247.28元，处罚726946.19元；三江卫生院智能监控子系统违规医保结算造成医疗保障基金损失3584.96元，处罚5018.94元；寨岗中心卫生院智能监控子系统医保结算造成医疗保障基金损失10325.81元，处罚14456.13元。）

（四）落实法律顾问制度。今年我局继续聘请法律专家为常年法律顾问，为我局专项检查等方面工作做到事前法律评估，指导我局行政执法工作，保障行政执法决定的合法性、合理性。

（五）推动行政机关负责人出庭应诉工作。2023年，我局行政诉讼案件0件，局主要负责人出庭应诉0次。

四、2023年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化医保基金监管工作宣传。2023年4月，县医保局以“安全规范用基金守好人民看病钱”为主题开展集中宣传月活动，将活动贯穿全年。一是拍摄2个医保基金使用监管短视频，在连南发布、医保公众号、微信工作群等新媒体转发，取得良好社会宣传效果；二是手机短信推送宣传。向参保人手机推送短信20466条，加强打击欺诈骗保公众宣传；三是张贴宣传海报和发放宣传单张。印制个人使用医保基金“五不可”、定点医药机构使用医保基金“十严禁”为内容的宣传海报各200份，张贴在各镇村及定点医药机构显眼位置。向群众发放医保待遇简表、特殊病种待遇、医保经办规程等以及市局下发规范使用医保基金宣传单张共12000份宣传资料，并在人群集中地点开展志愿咨询，营造良好的宣传氛围，提升人民群众规范使用医保基金法律法规意识。

（二）强化监管能力提升。一是组织全县定点医疗机构医保分管负责人、医保主任和县级医保经办机构等医保工作人员，于3月和7月分别参加清远市医疗保障局举办的以医保法律法规、定点医疗机构医保管理、医保基金智能监控规则、基金监管检查规则、DIP付费结算规则、医保编码规则、医保信息化建设等为内容的医保管理业务和医保基金使用监督管理培训班；二是于4月13日县医保局召开定点医疗机构医保基金使用监督管理工作会议，组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《清远市医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《国家医疗保障局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等法律法规，并就如何加强医疗机构医保管理工作进行交流发言；三是于7月和9月，县医保局分别举办2期公立医疗机构药品、医用耗材采购工作培训班，全县公立医疗机构药品和医用耗材采购分管领导、医保科和采购负责人参加培训，传达清远市医保局有关药品和医用耗材平台采购培训会议精神，布置我县药品和医用耗材采购工作，进一步规范采购工作。通过培训学习，进一步提高医保服务、医保经办和医保行政工作人员对医疗保障基金使用监督管理的法律法规意识。进一步提升基金使用监管工作能力，筑牢违规使用医保基金防线，用好、守好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

（三）强化跨部门综合监管合力。根据清远市医疗保障局转发《广东省医疗保障局关于报送医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，清远市医疗保障局清远市公安局联合转发《广东省医疗保障局广东省公安厅转发国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》和《广东省卫生健康委等9部门转发关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务不正之风工作要点的通知》等文件精神，印发我县《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（南医保字〔2023〕3号），加强医保、纪委监委、检察机关、公安机关、财政、卫生健康、市场监管、社保等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。完善行刑行纪衔接机制，强化案件线索通报，深化移送案件查办协作，加强重大案件查办会商、充分发挥医保基金监管的专业性与公安机关侦查手段的权威性优势，依法惩处骗取医保基金犯罪行为。2023年，县医保局认真贯彻落实医疗保障基金使用监督管理联席会议机制要求，联合卫生健康、市场监管、社保等部门开展医疗机构检查，强化跨部门综合监管合力，联合开展专项整治行动，对欺诈骗保起到警示震慑，切实保障医保基金安全。

五、2023年度推进法治政府建设存在的不足和原因

(一)专业人才缺乏。我局没有单独从事行政执法检查的工作人员，均为业务股室工作人员兼职，且没有人员取得国家统一法律执业资格证书。在开展法律法规适用、行政执法程序合法、案件处罚公平性审查等工作时，缺乏专业性，易造成工作被动。

(二)法律依据有待健全。医疗保障关系国计民生，涉及关系复杂且有别于其他保障制度，没有专门的法律法规进行规范约束，长期处于政策治理状态。《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，对监管行政部门行政执法过程中提供了法律依据，对推动我县医保行政执法规范化起到了积极作用。但对于医疗保障行政执法的相关实施办法、细则等指导性文件有所欠缺，难于形成统一高效的执法环境。

（三）医保政策宣传工作有待提高。医疗保障工作涉及面广、政策性强，对参保政策变化，待遇政策调整，医保经办程序不断规范，医保基金监管和打击欺诈骗保等医疗保障政策宣传力度不足，群众对医疗保障工作认识不够，主动参与医疗保障基金监管和打击欺诈骗保意识不强。

六、下一年度推进法治政府建设工作计划

(一)切实加强党的集中统一领导。继续深入学习贯彻习近平法治思想，把党的领导落实到统筹立法、保证执法、支持司法、带头守法的各方面，将法治政府建设摆在全局重要位置，认真履行党政主要负责人在法治政府建设中的第一责任人职责，抓实年度工作部署，把法治政府建设工作摆上重要议事日程，加强指导和督查，对存在的问题和薄弱的环节进行分析研究，采取有力措施予以及时解决。

（二）加大宣传培训工作力度。继续抓好《社会保险法》《医疗保障基金监督管理条例》的学习宣传贯彻工作，提高从业人员法律意识，努力营造家喻户晓、人人皆知的良好宣传氛围，让医药机构管理者、从业人员以及广大群众均知晓医保基金的重要性，知法懂法守法，自觉维护医保基金安全运行。

（三）提升监管队伍能力。加强执法人员业务培训，不断提高监管水平；聘请相关领域专业专家加入医疗保障基金监管队伍，充实壮大医保执法队伍，提升专业执法效能。

（四）加强部门联合监管。持续推进行刑、行纪衔接工作。组织力量开展重大线索和典型案件查办，认真贯彻落实监管条例，严厉惩处欺诈骗保违法犯罪行为。

七、其它需要报告的情况

我局无其它需要报告的情况。

连南瑶族自治县医疗保障局

2024年1月8日