2021年在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府的工作部署，坚定履行医保部门的职责使命，切实保障和改善民生，确保基金安全和正常运行，各项工作取得了一定的成绩，现将2021年1－10月工作情况总结如下：

          一、亮点成绩

         今年以来县医疗保障局没有获得市级以上的荣誉、成绩和市级以上部门的通报表扬。

         二、2021年1－10月工作开展情况

         （一）加强党建工作，以党建推动动医疗保障工作全面开展。加强党史学习教育，着力开展“我为群众办实事”实践活动。根据县委《关于开展党史学习教育的实施方案》的有关要求，我局紧扣“学党史、悟思想、办实事、开新局”的目标，精心统筹，以历史为镜擦拭初心、砥砺担当，推动全局党员、干部学好用好历史。一是抓好理论学习常态化。制定了《连南瑶族自治县医疗保障局党史学习教育实施方案》，采取局理论学习中心组学习、党支部集中学、个人自学等多种形式，力促党史学习教育制度化、规范化、常态化。二是用好红色教育资源。通过开展“学党史▪传承红色基因”主题党日活动，实地打卡连南博物馆庆祝中国共产党成立100周年展馆、连山鹰扬关红色教育基地，追寻红色足迹，牢记初心使命。同时，组织干部职工集中观看红色电影《红星闪闪》和收听收看节目《第七届全国道德模范故事汇》，通过不断丰富党史学习教育内容，引导全体干部职工从红色影视资源中汲取精神力量，牢固初心使命，坚定理想信念。三是认真办好群众民生实事，积极主动开展好困难群众申请医疗救助的入户核查核批工作，尽可能让群众少跑腿，有效缓解家庭因病致贫的情况。

        （二）深入开展党风廉政教育，落实党风廉政主体责任制。以高度的政治责任感，认真学习贯彻落实中央、省、市、县关于加强作风建设的相关规定以及《医疗保障基金使用监督管理条例》。进一步提高局领导班子对廉政勤政的认识，提高反腐倡廉自觉性和主动性。把学习的体会和成果转化为推动党的执政能力建设和先进性建设的能力，转化为推进统计工作建设的能力。把党风廉政建设和反腐败工作放在重要位置来抓，坚持一把手负总责和谁主管谁负责的原则，对各自分管的科室和干部做到“看好自己的门，管好自己的人”。严格执行责任追究制，逐级负责，确保党风廉政建设和反腐败工作的有效开展，为我县医保工作不断创新提供强有力的政治保障。

       （三）积极推进意识形态工作责任制，压实主体责任。按要求每半年召开一次意识形态专题工作会，传达上级党委关于意识形态的决策部署和工作要求，听取分管领导及股室关于落实意识形态情况工作汇报，分析研判意识形态情况，支部就意识形态工作进行研究部署，及时掌握和了解意识形态工作进展情况，做出具体工作安排，确保意识形态工作有效落实，领导班子成员将落实意识形态工作列入年度述职报告中，严格落实信息发布审核制度，把意识形态工作同中心、同安排、同部署、同考核，全力做好意识形态工作。

      （四）顺利完成城乡居民基本医疗保险参保征缴。深入开展城乡医疗保险宣传工作，努力提高农村群众对城乡居民医疗保障政策的知晓率，精准识别未参保人群信息，及时通知镇村工作人员动员缴费。目前实施的城乡基本医疗保险办法全民可参与，且对城乡低保、精准贫困户、城乡特困等人员由政府财政出资兜底，保障年度缴费参保；同时职工医保对普通群众放开，自愿参与，形成多层次的医疗保障缴费体系。 2021年度城乡居民医疗保险人均财政补助再增加30元，人均财政补助达到559元，个人征缴部分提高到280元，合计人均839元。2021年全县完成城乡居民医疗保险参保136919人，占下达计划数的99.66%（年度连南户籍新出生儿童1179人随母参保，尚未计入），暂居全市第二位。城乡居民参保人群中，由市级统筹医疗救治资金资助的低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口、持证残疾人等共13207人，资助参保金额369.792万元。

      （五）积极主动开展困难群体医疗救助，办好民生实事。

        2021年1至10月，通过定点医疗机构医疗救助“一站式”结算平台，救助城乡低保户、特困供养人员、贫困人口16091人次，直接结算支付的医疗救助资金共422.11万元；另外，受理各镇因病致贫人员及低收入家庭对象申请医疗救助139宗,核实、审批医疗救助金额323.6万元，有效发挥了医疗救助对困难群体的兜底保障作用。

      （六）保持基金监管高压态势，强化医保基金使用效益。积极组织开展医保基金监管专项治理和督查检查，1--10月份，全县医保定点医疗机构退回违规使用基金及罚款共72.76万元。

       1.开展医保基金监管“回头看”专项治理。在第一季度，通过制定工作方案、召开专题会议对定点医疗机构进行警示教育和宣传培训，组织开展医保基金“回头看”专项治理行动。1--2月份，全县定点医疗机构自查违规病例2115例，涉及医疗费用金额11.52万元，其中违规使用医保基金8.71万元，3月10日各医疗机构均已完成了自查违规基金退款工作。3月份，县医疗保障局牵头组织县级联合检查组对人民医院进行专项检查，确认9人次住院存在违反医保协议的行为，发出《关于对县人民医院违约违规行为的处理意见》（南医保监字[2021]1号），不予结算及处罚金额共2.35万元，县人民医院3月10完成退款。

      2.开展定点医疗机构“三假”专项整治。根据上级部署，组织对县内8间定点医疗机构的“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”问题进行专项整治，核查8家医疗机构2020年10月--12月、2021年1--2月份医疗信息数据32492条，重点排查5天内重复住院的1088人及一年内住院次数超6次的367人，查出县人民医院、寨岗中心卫生院、大坪卫生院、涡水卫生院、三江卫生院等5家医疗机构违规使用医保基金共13.72万元，款项已全部退回清远市医保账户。

      3.监督落实审计整改及退款工作。联合社保经办部门依法查处医疗机构违规行为的同时，做好监督医疗机构落实审计整改及退款工作。根据《广东省审计厅关于清远市社会保险基金相关违规问题的审计决定》（粤审社决[2021]14号），于4月份责成医疗机构落实了对不符合保障条件人员违规报销不合规费用及违规收费共7.76万元的退款。

       4.强化对医保定点医疗机构和零售药店的日常监管。2021年以来共组织对医保定点医疗机构和零售药店监督检查3轮，特别是2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，我局正面主动宣传条例，依据条例严格依法开展医保基金监管工作。其次是及时处理医保经办机构审核中发现的线索6条，会同县社保局稽查股一起稽查核实，避免医保基金损失达20万元，确保医保基金运行中的安全；同时联合卫健局班子、纪检书记等对医疗机构负责人进行约谈、责令医院限期整改，并要求医院对违规医务人员进行处理、开展医保法规培训学习、完善医保管理制度等。国庆期间抽查检查医保定点药店15家，针对基金监管及疫情防控常态化等问题进行督查，对存在问题责令立即整改。

      5.开展不合理医疗检查专项行动。3月份开始，联合县卫生健康局、市场监管局启动为期1年的不合理医疗检查专项行动，内容包括治理违法违规开展医疗检查行为、无依据检查、重复检查等不合理检查行为、违反知情同意原则实施检查行为、可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式、违反规定配置大型医用设备行为。目前此项工作仍在进行中。

      6.积极配合国务院大督查、医保飞行检查。在国务院大督查期间，积极配合清远市医保局开展医保基金监管飞行检查，对9月份寨岗中心卫生院飞行检查中发现的18个问题及相关违规使用的医保基金26.59万元予以追缴退款；并于9月10日至14日完成了对全县基层卫生院医保基金监管使用的突击检查，4间卫生院违规使用医保基金13.63万元已全部退回清远市医保基金账户。

      专项检查完成后，及时召开全县定点医疗机构集体约谈会议，组织学习国务院大督查通报曝光的河北省邯郸市成安县基层卫生院骗保案件，通报本县检查情况和存在问题，开展警示教育和提醒谈话，指导医疗机构继续开展自查自纠，不断完善医院管理，提高基金使用管理水平。

      （七）规范药品和医用耗材采购管理，推进药品耗材阳光采购。

　　在市医保局的指导下，按照文件政策的规定，严格执行集采考核，并应用智能系统加强对药品和医用耗材采购的监督，保障药品和医用耗材的质量和价格平稳，切实保障患者的利益。各医疗机构已经落实大部分药品在广州药品交易平台实行采购。极大的降低了药品和医用耗材采的价格。

         三、存在问题

        （一）工作人员不足。连南共有18万人口，城乡居民医保参保13.8万人，职工医保参保1.98万人，县内定点医疗机构9家，定点零售药店40家。但医保局仅5个编制，目前班子副职仍未到位，工作人员办公室1人，业务股2人，人手非常紧张。

     （二）医疗救助资金支付不够及时。今年3月18日国家医疗保障信息平台统一启用，由于系统数据的搬迁及系统设置更新问题，上半年审批的医疗救助金到8月份才发放，并且有少量的医疗救助金因在新系统无法找到匹配的住院信息无法支付成功。

      四、下一步工作计划

      （一）加强医保基金监管工作。持续开展打击欺诈骗保专项工作，切实维护基金安全，继续开展对全县定点医药机构、经办机构全覆盖监督检查，不断规范定点医药机构医保服务行为，切实维护基金安全。一要加强基金监管执法队伍建设，不断提高执法队伍业务水平。二要进一步规范监管模式，规范执法行为。三要创新基金监管方式，实行大数据动态监管，实现全领域、全方位、全流程智能监控。

       （二）大力推进医保电子凭证推广应用。根据清远市医疗保障局《关于全面开展医保电子凭证激活和应用推广工作的通知》（清医保待[2021]40号）的要求，全面推进医保电子凭证的开通宣传、推广使用工作，向全县各镇、各定点医疗机构、各定点零售药店、各有关单位宣传医保电子凭证推广和应用工作，提高我县医保电子凭证激活量和使用量，让广大参保人更好地享受医保电子凭证的便利性，切实将便民惠民服务事项做实、做好、做到位。  

      （三）抓好2022年城乡基本医疗保险参保宣传及缴费工作。筹备全县医保征缴工作会议，积极开展医保征缴宣传，做好政策解释，促进城乡居民参保缴费，应保尽保，切实保障人民群众的身体健康和切身利益。

      （四）筹建县级医保服务中心。积极筹建县级医保服务中心，充实我县医保力量，尽快承接县级医保经办业务，推进全县医保工作健康发展。

      （五）继续深化医疗保障制度改革。一是全面落实国家药品、医用耗材集中采购各批次任务，推进药品、耗材集团采购常态化和制度化。二是按照省、市部署，在确保医保基金安全的同时，引导医疗机构合理检查、合理治理、合理用药。三是进一步完善门诊慢性病保障和管理制度，优化完善生育保险制度。

      （六）深化医保支付方式改革。一是按照省、市统一部署，配合落实医保目录动态调整工作，加强医用耗材医保使用、支付管理和监督，落实相关政策措施。二是完善医保协议管理。根据市医保局工作计划，进一步理顺我县定点医药机构协议管理办法，完善定点医药机构退出机制，实现动态管理。

      （七）坚持全面从严治党。加强党建引领，加强党风廉政建设，严格落实党章党规党纪，将党建工作与医保业务相融合，切实为群众办好事办实事。